Katastrofa lotu Yeti Airlines 691

Katastrofa lotu Yeti Airlines 691

Akcja ratunkowa na miejscu katastrofy.
Państwo	Nepal
Miejsce	Pokhara
Data	15 stycznia 2023
Godzina	10:57 czasu lokalnego 6:22 czasu polskiego
Rodzaj	kolizja z ziemią
Przyczyna	Utknął i rozbił się podczas podejścia z powodu przypadkowego ustawienia śmigieł, błąd pilota
Ofiary śmiertelne	72 osoby
Statek powietrzny
Typ	ATR 72-500
Użytkownik	Yeti Airlines
Numer	9N-ANC
Start	Katmandu
Cel lotu	Pokhara
Numer lotu	691
Liczba pasażerów	68 osób
Liczba załogi	4 osoby
Położenie na mapie Nepalu miejsce zdarzenia
28°11′51″N 83°59′06″E/28,197500 83,985000
Multimedia w Wikimedia Commons

Katastrofa lotu Yeti Airlines 691 – miała miejsce 15 stycznia 2023 roku w Nepalu. Samolot ATR 72-500 (nr rej. 9N-ANC), należący linii Yeti Airlines, lecący z Katmandu z 72 osobami na pokładzie, rozbił się podczas podchodzenia do lądowania w Pokharze^[1]. Zginęły wszystkie 72 osoby na pokładzie (68 pasażerów i 4 członków załogi). Była to największa katastrofa lotnicza w Nepalu od katastrofy lotu Pakistan International Airlines 268, do której doszło we wrześniu 1992 roku^[2].

Przebieg lotu

Samolot ATR 72-500, należący do linii lotniczych Yeti Airlines, odbywał lot krajowy z Katmandu do Pokhary. Na pokładzie były 72 osoby – 68 pasażerów i 4 członków załogi. Samolot wystartował o godz. 10:33 z portu lotniczego w Katmandu. Po około 30 minutach lotu, samolot rozpoczął procedurę zniżania do lotniska w Pokharze. Niespodziewanie, maszyna zaczęła ostro skręcać w lewo, mijając domy i uderzyła o wąwóz rzeki Kali Gandaki, 2 km od lotniska w Pokharze. Kolizja z ziemią spowodowała całkowity rozpad kadłuba. Wrak stanął w płomieniach.

Film nagrany z ziemi na krótko przed katastrofą pokazał, że samolot z wypuszczonym podwoziem przechyla się stromo w lewo przed rozbiciem. Inny film, transmitowany na żywo z wnętrza samolotu przez jednego z pasażerów, pokazuje pasażerów nieświadomych jakiegokolwiek zagrożenia na kilka sekund przed katastrofą^[3].

16 stycznia w miejscu katastrofy zostały odnalezione oba rejestratory lotu^[4].

W Nepalu 16 stycznia 2023 został ogłoszony dniem żałoby narodowej.

Ofiary katastrofy

Podczas feralnego lotu, kapitanem samolotu był Kamal KC, a drugim pilotem była Anju Khatiwada.

Kraj	Pasażerowie	Załoga	Razem
Nepal	53	4	57
Indie	5	-	5
Rosja	4	-	4
Korea Południowa	2	-	2
Argentyna	1	-	1
Australia	1	-	1
Francja	1	-	1
Wielka Brytania	1	-	1
Razem	68	4	72

Śledztwo

Po katastrofie powołano komisję do badań nad wypadkiem. Ze wstępnych wyników badania rejestratorów lotu wynika że śmigła obu silników samolotu tuż przed katastrofą były ustawione w chorągiewkę, co mogło przyczynić się do upadku samolotu.

Raport wstępny

Około miesiąc później, 13 lutego, opublikowano wstępny raport, w którym w dużej mierze powtórzono wszystkie istotne logi.

(PF = latanie pilota, PM = monitorowanie pilota):

O 10:56:27 PF wyłączył system autopilota (AP) na wysokości 721 stóp nad poziomem gruntu (AGL). PF następnie zażądał „FLAPS 30” o 10:56:32, a PM odpowiedział „Flaps 30 and descending”. Dane z rejestratora danych lotu (FDR) nie odnotowały w tym czasie żadnego ruchu powierzchni klap. Zamiast tego prędkość obrotowa śmigła (Np) obu silników spadła jednocześnie do mniej niż 25%, a moment obrotowy (Tq) zaczął spadać do 0%, co jest zgodne z tym, że oba śmigła przeszły w stan piórkowy [...] Następnie załoga lotnicza wykonała „Listę kontrolną przed lądowaniem” przed rozpoczęciem skrętu w lewo na nogę bazową. W tym czasie kąt dźwigni mocy wzrósł z 41% do 44%. W tym momencie Np obu śmigieł zarejestrowano jako dane nieobliczone (NCD) w FDR, a moment obrotowy (Tq) obu silników wynosił 0%. Kiedy śmigła są w piórze, nie wytwarzają ciągu [...]

Śmigła samolotu były w pozycji chorągiewki przez około minutę przed wypadkiem, co spowodowało, że silnik nie wytwarzał ciągu i samolot wpadł w przeciągnięcie; dźwignie kontrolne, które sterują śmigłami, zostały odkryte w szczątkach w pozycji chorągiewki. [46] [a] Na kilka sekund przed wypadkiem piloci omawiali całkowity brak mocy i nawet przesunęli dźwignię mocy do granic możliwości, ale nie zauważyli, że dźwignie kontrolne były nieprawidłowo ustawione.  Eksperci spekulują, że w samolocie ATR 72 dźwignie kontrolne i dźwignia klap znajdują się obok siebie, a pilot monitorujący (Kamal KC) nieumyślnie przesunął pierwszą zamiast drugiej, gdy poprosił go o to pilot lecący. Chociaż około dwadzieścia sekund później sam ustawił dźwignię klap prawidłowo, nie wyjaśnił swojego poprzedniego błędu, co sugeruje, że lista kontrolna lądowania nie została prawidłowo przestrzegana.

Ze względu na skrócony odcinek podejścia końcowego do pasa 12 w tym locie oraz kolejny lot na trzy dni przed nim, który lądował na tej samej drodze startowej, kryteria stabilizacji podejścia z widocznością , istotne dla bezpiecznego lądowania, na wysokości 500 stóp nad poziomem gruntu. To skłoniło Komisję Badania Wypadków Lotniczych do zalecenia Urzędowi Lotnictwa Cywilnego Nepalu (CAAN) przeprowadzenia kompleksowego badania w celu określenia odpowiedniego toru lotu, który umożliwia ustabilizowane podejście z widocznością.

W dniu 15 marca rząd Nepalu przedłużył o 45 dni termin przekazania komisji śledczej ostatecznego raportu w sprawie wypadku.

Raport końcowy

28 grudnia 2023 roku ukazał się raport końcowy. Powtórzył wstępne ustalenia, że ​​przypadkowa zmiana położenia obu dźwigni stanu do położenia piórowego spowodowała utratę ciągu, co doprowadziło do przeciągnięcia aerodynamicznego i katastrofy. Stwierdzono również inne czynniki przyczyniające się do tego, głównie błędy ludzkie wynikające z dużego obciążenia pracą, brak odpowiedniego szkolenia technicznego i opartego na umiejętnościach, nieefektywne zarządzanie zasobami załogi (CRM), brak sterylnej dyscypliny w kokpicie oraz nieprzestrzeganie standardowych procedur operacyjnych (MACZANKA).

Przypisy